As entorses da articulação do tornozelo são as lesões que mais acometem atletas durante as atividades físicas (NAWATA et al., 2005). As entorses são tipicamente classificadas em grau I, II ou III, baseado no modelo patoanatômico, que consiste na combinação de fatores detectados durante o exame físico (WHITMAN et al., 2005). Conforme Collins et al. (2004), o compartimento lateral da articulação do tornozelo é a estrutura do corpo com maior vulnerabilidade a sofrer entorse. Nas entorses, o ligamento talofibular anterior é o mais frequentemente acometido, seguido pelo ligamento calcâneo fibular e pelo ligamento talofibular posterior.
Em um estudo realizado com 639 pacientes com entorse de tornozelo, a combinação de lesão do ligamento talofibular anterior e do ligamento calcâneo fibular ocorre em cerca de 34% dos casos, e o envolvimento dos três ligamentos ocorre em aproximadamente em 31% dos casos (FALLAT et al., 1998).
Segundo O'Neill et al. (2007), entorses de tornozelo por inversão colocam o nervo fibular superficial sob estiramento, enquanto Mauhart (1989) observa que um grande número de entorses por inversão do tornozelo tem um componente da mecânica do sistema nervoso alterado como parte de seus sintomas. De acordo com Hunt (2002), tem se dado muita ênfase na literatura para as lesões ligamentares ocorridas na entorse do tornozelo, e centrando menos atenção nas possíveis lesões neurais decorrentes dessas entorses.
De acordo com Butler e Gifford (1989), o sistema nervoso passou a merecer uma atenção especial dentro da fisioterapia nos últimos anos. Muitos fisioterapeutas, com formação orientada à ortopedia, voltaram-se para o entendimento do sistema neural, buscando respostas para os mecanismos subjacentes a sinais e sintomas e melhores tratamentos. Os novos conhecimentos acerca do sistema nervoso, seus aspectos mecânicos e funcionais, sua interferência com o organismo e sua importância nas disfunções e nas síndromes dolorosas, o colocaram como tendo um papel principal na prática fisioterápica.
A presente pesquisa se caracteriza por ser um estudo de revisão bibliográfica científica, com embasamento na anatomia, biomecânica e neurodinâmica da articulação do tornozelo. O beneficio esperado é aprimorar os conhecimentos sobre possíveis alterações neurais decorrentes de entorses de tornozelo por inversão, proporcionando uma melhor atuação dos fisioterapeutas na avaliação clínica e no tratamento desta lesão.
DESENVOLVIMENTO
O tornozelo, o pé e os dedos do pé consistem em um complexo de 34 articulações que, pela estrutura óssea, fixações ligamentares e contração muscular, são capazes de mudar, em um único passo, de uma estrutura flexível que se molda às irregularidades do solo para uma estrutura rígida de sustentação de peso (STAGNI et al., 2003). Segundo Rodgers (1995), o pé e o tornozelo formam uma conexão dinâmica entre o corpo humano e o solo.
Embora as articulações do tornozelo e do pé sejam discutidas separadamente, elas atuam como grupos funcionais, não como articulações isoladas. Como a parte terminal da cadeia cinética inferior, o tornozelo e o pé têm a capacidade de distribuir e dissipar as diferentes forças (compressivas, de cisalhamento, rotacionais e de tração) que atuam sobre o corpo por meio do contato com o solo (MORRISON e KAMINSKI, 2007).
Conforme Collins et al., (2004), o compartimento lateral do tornozelo é a estrutura do corpo com maior vulnerabilidade a sofrer entorse, sendo a entorse de tornozelo por inversão a lesão mais comumente sofrida durante a atividade atlética. Fong et al. (2007) em sua revisão de estudos epidemiológicos sobre lesões nos esportes, realizada entre os anos de 1977 até 2005, incluindo 70 diferentes modalidades esportivas de 38 paises, envolveu um total de 201.600 pacientes. Os resultados apontaram 32.509 casos de lesões na articulação do tornozelo, sendo a entorse de tornozelo a lesão mais comumente observada dentro das lesões que acometeram a articulação do tornozelo dos atletas, principalmente em esportes como o futebol, vôlei, handball, e o basquete.
As entorses de tornozelo acometem mais freqüentemente o compartimento lateral que o medial. Isso ocorre devido à estrutura de encaixe do tornozelo (VAN DIJK, 2002). Segundo (ANDERSON, 2002), o maléolo lateral se estende mais distalmente que o maléolo medial, formando uma ''barreira anatômica'' para o deslizamento lateral do talus; dificultando o movimento de eversão. De acordo com Beynnon et al. (2002) a cápsula articular e os ligamentos são mais fortes na face medial do tornozelo, devido a isso, as entorses por inversão envolvendo o estiramento ou a ruptura dos ligamentos laterais ocorrem com
maior incidência que as entorses por eversão que envolvem os ligamentos mediais.
Geralmente o ligamento talofibular anterior (estabilizador primário do tornozelo) é a estrutura mais acometida nas entorses por inversão. Pahor e Toppenberg (1996) afirmam que fatores biomecânicos normais como hiperlacidão ligamentar, déficit proprioceptivo, fraqueza e/ou desequilíbrios musculares podem contribuir para que ocorram as entorses da articulação do tornozelo.
Conforme Hunt (2003), a classificação das entorses de tornozelo varia de acordo com a literatura. Já Beynnon et al. (2006) classificam as entorses de tornozelo por inversão em três graus de acordo com as suas características. As lesões de grau I são leves com edema e equimose mínima e discreta perda de função, o tornozelo é estável com provas de gaveta anterior e inclinação lateral do talo negativas. Nesses casos, há lesão parcial dos ligamentos, mas não chegando a causar insuficiência. As lesões de grau II são classificadas como moderadas com edema difuso e equimose mais ampla, o tornozelo é instável sendo positiva para prova de gaveta anterior, sendo o grau de incapacidade funcional mais extenso. Já o grau III desta lesão é classificado como grave, apresentando edema e equimose mais ntensos; o tornozelo se torna instável com a prova de gaveta anterior positiva, havendo perda completa da função do tornozelo.
Segundo O'Neil et al. (2007), as entorses de tornozelo por inversão, colocam o nervo fibular superficial sob estiramento. Estas lesões podem acarretar em acometimentos dos nervos fibular e/ou tibial osterior, principalmente quando estas entorses são de grau II ou III (KLEINRENSINK et al., 1994). Raikin (2002) relata que lesões do tecido neural do pé e da articulação do tornozelo estão
entre as mais difíceis de serem tratadas e diagnosticadas. O nervo periférico é uma estrutura que contém redes vasculares no epineuro, perineuro e no endoneuro. Uma vez que a propagação de impulsos e
transporte axonal dependem de um aporte de oxigênio local, as fibras nervosas necessitam de um suprimento sanguíneo ininterrupto para desempenhar uma função normal (BUTLER e COPPIETERS, 2005).
Os nervos periféricos são estruturas complexas, que consistem em fibras nervosas, tecido conjuntivo e vasos sanguíneos. Camadas sucessivas de tecido conjuntivo envolvem as fibras nervosas, denominadas endoneuro, perineuro e epineuro. Estas camadas têm como função a proteção das fibras nervosas (LUNDBORG, 1975).
O tecido neural é uma estrutura forte com considerável resistência a trações. Os tecidos conjuntivos que compõe o nervo são estruturas principalmente longitudinais. Quando é aplicada uma tensão a um ervo, o alongamento inicial do mesmo é seguido por um intervalo no qual o stress e o alongamento apresentam uma reação linear, característica de um material elástico. À medida que o limite da região linear é atingido, as fibras nervosas começam a se romper dentro tubos endoneurais e dentro do perineuro intacto. Depois deste ponto há uma desintegração das propriedades elásticas, e o nervo se comporta mais como um material plástico; ou seja, sua resposta para liberação das cargas é uma recuperação incompleta (LUNDBORG e RYDEVIK, 1973).
Uma das características mais notáveis da biomecânica do sistema nervoso é a mobilidade que o mesmo possui. Sua mobilidade é tal, que ele pode agir dependente ou independentemente das estruturas que cruza, ou seja, as interfaces mecânicas. Uma interface mecânica pode ser definida como aquele tecido ou material adjacente ao sistema nervoso que pode se mover independentemente do sistema. A introdução de um fluido tal como edema ou sangue ao redor do sistema nervoso poderia gerar uma interface patológica (BUTLER e COPPIETERS, 2005).
Segundo Schacklock (1995), a interação entre a fisiologia e a mecânica do sistema nervoso, é denominada neurodinâmica. Sendo assim, uma lesão no tecido neural, implica em alterações de suas propriedades mecânicas (movimento e elasticidade) e fisiológicas; alterando sua neurodinâmica. Tais lesões podem resultar em disfunções nos tecidos que recebem sua inervação. Como conseqüência, estruturas músculoesquelétcas podem estar comprometidas numa disfunção de origem neural.
A fibrose é o estágio final da maioria dos mecanismos de lesão neural. De acordo com o estudo realizado por Beel et al. (1984) nervos periféricos lesados em ratos aumentaram a rigidez e exibiram uma diminuição da elasticidade. Estes sintomas podem ser causados devido a propriedades mecânicas alteradas em uma área do sistema nervoso periférico, e assim uma relação alterada com a interface mecânica, poderia levar a danos posteriores no tecido neural e na própria interface mecânica.
Conforme Chiarello e Johnson (1997), os testes de tensão neural são componentes indispensáveis de um exame neuro-ortopédico. Visto que o sistema nervoso forma uma rede complexa por todo corpo, um sistema de testes básicos de fácil repetição, com respostas normais conhecidas, se faz necessário na avaliação de pacientes. Entre os testes mais executados estão o teste de flexão passiva do pescoço, teste da elevação da perna estendida e o slump test.
Pahor e Toppenberg (1996) em seu estudo utilizaram o slump test para avaliar a neurodinâmica de 18 indivíduos que haviam sofrido entorse de tornozelo em inversão, no mínimo seis meses antes da coleta dos dados. A resposta sensorial e a restrição da extensão do joelho no slump test foram avaliadas. Três posições diferentes da articulação do tornozelo foram utilizadas durante o teste; posição neutra, dorsiflexão e inversão. Os resultados indicaram que houve uma redução significante da extensão do joelho no lado acometido, comparado com o membro contra lateral, nas três diferentes posições do tornozelo. A maior restrição na extensão do joelho ocorreu com o tornozelo na posição de inversão, teste este que enfatiza o trato neural fibular. O slump test associado com a inversão de tornozelo, produziu sintomas na face lateral da porção inferior da perna, e do tornozelo; se estendendo até o dorso do pé. Esta distribuição corresponde ao nervo fibular superficial. A liberação da flexão cervical resultou em uma redução significante dos sintomas em cada teste. Estes resultados podem indicar uma função da neurodinâmica alterada em indivíduos que sofreram entorse de tornozelo em inversão, endo implicações para sua avaliação e tratamento.
Em um trabalho pioneiro Nitz el al. (1985) identificaram a presença de anormalidades na eletromiografia nos nervos tibial posterior e fibular, em pacientes que haviam sofrido entorse de tornozelo. Foram avaliados 66 pacientes, destes 30 haviam sofrido entorse grau II do tornozelo e 36 haviam sofrido entorse grau III. Os resultados demonstraram que dos pacientes com entorse grau II, 17% apresentaram sinais de denervação do nervo fibular, enquanto 10% evidenciaram denervação do nervo tibial posterior. Dos pacientes com entorses grau III, 86% apresentaram denervação do nervo tibial e 83% demonstraram denervação do nervo fibular. Esses resultados evidenciam que uma alta porcentagem de entorses de tornozelo grau III, possuem uma alteração neural significativa envolvida na lesão.
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